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神奈川県湘南地方の歯科医のブログ

2010-07

個別指導指摘事項



厚生労働省指導課より発表がありました。

たくさんあります。



2009(平成21)年度実施分 個別指導における指摘事項(歯科)

(※ただし、2009年6月25日~2010年3月18日実施分)


Ⅰ 診療に関する事項


1.診療録

(1)診療録は医療行為及び保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を正確に十分に行うこと。

(2)パソコン等を使用した診療録の場合には、診療を行った歯科医師が必ず記載内容を確認し署名を行うこと。

(3)診療録第一面の主訴、口腔内所見、転帰に係る記載を的確に行うこと。

(4)診療録第二面以降の症状、所見、処置内容の記載が不充分。症状、所見、使用金属、材料名等の記載が不充分。

(5)診療録の記載において、診療行為の手順と異なる記載、請求点数のない診療行為の診療録への記載不備。

(6)診療録がバラバラなのでのり付けして整理保管されたい。

(7)診療録の一部負担金徴収額について、実態と相違する例。

(6)複数の歯科医師が診療を担当する場合には、診療を行った歯科医師が必ず記載内容を確認し、署名を行うこと。

(7)第一面のPに係る記載を的確に。略称病名。現在使用の認められていない略称。

(8)診療録は実際に担当した歯科医師が遅延なく的確に記載。口述筆記する場合は、歯科医師自ら確認のうえ署名。

(9)行間を空けた記載、欄外への記載、複数行の記載、鉛筆による記載。

(10)診療録の取扱には十分注意を払うこと

(11)判読困難な記載、不適切な訂正。

(12)治療開始前の診療録の記載。

(13)診療録に加筆が行われていたので、診療の都度、的確に。

(14)診療録の訂正が二本線で抹消したのではなく、上書きにより訂正している。


2.技工指示書

(1) 記載内容の不備(設計・作製方法・歯科医師の氏名)

(2) 使用材料記載の不備

(3)歯科技工物の納品に関する確認方法を改めること

(4)歯科技工指示書、納品書は的確に保存すること。

(5)歯科技工所の名称の不備。


3.処方箋

(1)処方箋の様式に後発医薬品の変更欄が不足。


4.基本診療料

(1)診療録への障害者加算の算定理由の記載が不充分。

(2)初診時歯科診療導入加算についての算定誤り。

(3)歯科初診料の算定要件を良く理解すること

(4)患者の服薬状況及び薬剤服用歴の確認を確実に。

(5)歯周疾患等で明らかに同一の疾患であると推定される場合の診療は、患者が任意に診療を中止し1ヶ月以上経過した場合でも初診として取り扱わない。

(6)歯科初診料の算定にあたり患者の原病歴、既往歴等の聞き取りを十分に。

(7)健康診断の結果に基づき治療を開始した場合は歯科初診料を算定できない。


5.医学管理料

(1)歯科疾患管理料を算定した患者については、治療が中止とならないよう継続的な歯科医学管理に努めること。

(2)現在受診中の医科において投薬中の薬剤の変更のみを要請するものについては、診療情報提供料Ⅰの算定要件を満たさない。

(3)歯科衛生士への指示内容が歯科衛生実地指導に十分反映されていないの。指示内容が診療録に記載されていない。提供文書の控えは、歯科衛生士業務記録簿に添付すること。実施時刻の記載を実態通りに行うこと。業務記録が作成されていないので改めること。

(4)指導内容に係る提供文書に記載する歯科衛生士の氏名が正確なものになるようレセプトコンピュータシステムを見直すこと。提供文書が実施前に作成されているので、実施後に作成すること。

(5)歯科疾患管理料の算定において、患者への提供文書の記載内容を充実すること。画一的なものとなっているので改めること。

(6)算定要件を満たさない例がみられた。算定要件である患者への文書提供を行わずに算定している例が認められた。

(7)患者へ文書提供していないにも拘わらず、個別指導の前日に文書を作成して診療録に添付していたので厳に慎むこと。

(8)初診日から1月以上経過して算定している歯科疾患管理料

(9)有床義歯長期管理料で算定するものを新製有床義歯管理料で算定していたの。

(10)有床義歯管理料において、算定指導・管理した内容を診療録に記載されていない。

(11)歯科疾患管理料の算定において、管理計画書を提供しない場合には管理を行った要点を診療録に記載すること。 実施した検査結果の記載が管理計画書に見られな。また必要な検査は実施して上で管理計画書を作成すること。

(12)患者への文書提供の控えを紛失している例。

(13)算定要件を満たさない歯科特定疾患療養管理料。


6.処置

(1)必要性に乏しい伝達麻酔。

(2)う蝕処置の算定に当たっては、処置内容を診療録へ記載。

(3)急性の歯髄炎等における鋳造歯冠修復物の除去の際に麻酔下で除去を行った場合は「簡単なもの」で算定。

(4)実際に行った根管数に基づかずに算定された根管充填の点数。

(5)算定要件を満たさない加圧根充加算と。

(6)抜歯を行う際の不適切なブリッジの除去。

(7)算定要件を満たさない根管内ポストの除去。

(8)支台築造及び冠の再装着の際のう蝕処置の算定誤り。

(9)過剰な知覚過敏処置。

(10)算定要件を満たさない咬合調整(診療録への記載が乏しい)。

(11)誤った算定のアクチバートル。

(12)必要性の認められない乳幼児う蝕薬物塗布処置。

(13)消炎処置、根管貼薬後の治療を的確に。

(14)誤った算定の睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床。

(15)感染根管処置と根管充填を同時に行う場合には的確な診断の基に行うこと。

(16)誤って算定された抜歯を前提とした急性症状の消退のための根管拡大等の処置。

(17)歯科医学的に誤って実施された抜髄及びその後の補綴処置。

(18)検査結果が診療録に記載されていないEMR。

(19)抜歯を行った日と同日の当該歯牙の補綴物の除去。

(20)算定要件を満たさないう蝕処置。

(21)必要性が認められない又は乏しい細菌簡易培養検査。

(22)診療録の記載が無く、必要性が認められない再装着直後のブリッジ除去。

(23)自院で作製した冠への鉤歯調整。

(24)有床義歯床下粘膜調整処置の目的の理解


7.手術

(1)予後の診療録記載がみられないエプーリスの手術。

(2)臨床所見から判断して、必要性に乏しい口腔消炎手術。症状、実施した術式に関する診療録の記載が乏しい。

(3)算定要件を満たさない難抜歯。

(4)歯根端切除手術と同一手術野における歯根嚢胞摘出手術を行った場合に、それぞれの点数が算定されていたので、従たる手術を50/100で算定すること。

(5)傷病名から判断し、妥当性を欠く歯槽骨整形手術。

(6)保険医の責により生じた創傷に対しての口腔内縫合手術。

(7)算定要件を満たさない歯根嚢胞摘出手術。

(8)症状詳記が乏しい抜歯中止。


8.歯冠修復、ブリッジ、有床義歯

(1)設計等の診療録への記載が不十分な補診。

(2)診療録に破折部位・修理内容等の記載がない有床義歯床修理。歯科医学的不適切な有床義歯修理。

(3)同一初診内での補綴時診断料連月算定。

(4)効果的な患者への情報提供を行われていない補診

(5)

(6)屈曲バ-の算定においての使用保険医療材料料の算定誤り

(7)双歯鉤で作製されているにも拘わらず誤って両翼鉤2個にて算定していた。

(8)同日かつ同一部位の文書控えが異なる筆跡で2枚みられた補綴物維持管理料に係る患者への提供文書。

(9)保険外診療による歯冠修復に当たっては、歯冠形成(支台築造を含む)以降が保険給付外の取扱。

(10)抜歯禁忌症以外の患者において、残根上に義歯を装着する場合には早期に残根の処置を行うこと。

(11)誤って算定されたブリッジの再装着。

(12)誤って算定された前装ポンティック。

(13)固定点数を誤って算定している義歯の作製における印象採得。

(14)誤って算定された充填。歯科医学的に適切に実施されずに算定された充填。

(15)歯冠形成の算定に当たっては、歯冠形成が完了した日に算定するよう改めること。

(16)小臼歯に対して硬質レジンジャケット冠を装着する場合は、応分の咬合圧に耐えうること等について十分に考慮すること。

(17)同日に複数歯に対して充填形成を行った場合は、各歯牙についての充填窩洞を診療録に記載するよう改めること。

(18)ブリッジ製作時の歯冠形成の算定は、補綴時診断を行った後に歯冠形成終了時点で算定するよう改めること。

(19)金属ポンティックの誤算定が認められるので改めること。

(20)算定根拠となる診療録の記載が乏しい隙を伴うブリッジの算定が認められたので記載の充実を図ること。

(21)補綴時診断料の算定にあたっては、算定の可否に拘わらず1口腔単位として診断を行うよう改めること。

(22)誤って算定された複合レジン冠が見られたので改めること。

(23)誤って算定されたブリッジが見られたので改めること。

(24)誤って算定された支台築造、歯冠形成、印象採得が見られたので改めること。

(25)誤って算定された義歯修理が見られたので改めること。


9.在宅医療

(1)在宅患者等急性歯科疾患対応加算の算定誤りがみられたので改めること。

(2)在宅療養支援歯科診療所においては、当該医名、当該担当医の連絡先電話番号、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書提供すること。

(3)歯科訪問診療に係る診療録記載に不備が見られたので改めること。


10.エックス線写真

(1)デンタルエックス線写真の撮影に失敗した場合は、速やかに再撮影を行うこと。但し、再撮影に要した費用は算定できないので、留意されたい。

(2)有床義歯を口腔内に装着したままで撮影し、診断に必要な部位が撮影されていないパノラマエックス線写真がみられたので改めること。

(3)デンタルエックス線写真の整理保管に留意すること。

(4)一連の症状確認のため、同一部位に対し2以上の撮影を行ったパノラマエックス線写真の診断料については、所定点数100分の50で算定されたい。

(5)必要性の認められないパノラマエックス線写真がみられたので改めること。

(6)デンタルエックス線写真の診断所見が実態と異なる例がみられたので的確に記載すること。

(7)パノラマエックス線写真の診断所見の記載がないもの、または不十分なものがみられたので的確に記載すること。

(8)診断所見の記載が見られないデンタルエックス線写真の算定が見られたので的確に診断して記載すること

(9)デンタルエックス線写真の点数を誤って算定している例が見られたので改めること。

(10)誤って算定されたパノラマエックス線写真が見られたので改めること。

(11)必要性の乏しいデンタルエックス線写真がみられたので改めること。

(12)デンタルエックス線写真の現像処理が不適切で、治療に必要な部位の読影が困難な例が認められたので改めること。


11.投薬等

(1)相互作用の薬剤情報の提供が不充分な例が見られたので改めること。

(2)投薬又は注射を行うにあたっては、後発医薬品の使用に努められたい。

(3)処方せん様式が不備(旧様式)であるので改めること。

(4)同一患者に対して、同一日に、一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を院外処方箋により投薬している例が見られたので改めること。

(5)投薬の際には、用法、用量の診療録記載を的確に行うこと。

(6)ゼオエース(消炎酵素剤)の投薬に当たっては効能・効果を十分に理解すること。

(7)投薬を行う際には用法、相互作用を十分に理解して行うこと。

(8)必要性が認められない投薬が認められたので改めること。

(9)患者の症状によらず傾向的かつ画一的であり、必要性が認められない消炎鎮痛剤の処方が認められたので改めること。

(10)診療録の処方内容と処方せんの内容に不一致が認められたので改めること。

(11)薬剤情報提供料で薬剤名が異なっているもの、副作用及び相互作用が記載されていないものが認められるので改めること。

(12)誤って算定された投薬が見られるので改めること


12.歯周治療

(1)「歯周病の診断と治療に関する指針」を参照し、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。

(2)歯周病に係る症状、所見等の診療録記載が乏しく、診断根拠や治療方針が不明な例がみられるので改めること。

(3)歯周病の治療計画の立案、治癒の判断、治療計画の修正等が的確になされていないので改めること。

(4)歯周組織検査は一口腔単位で実施すること。

(5)ペリオクリン歯科用軟膏のポケット内への薬剤注入を行う間隔が短いので改める事

(6)ペリオクリン歯科用軟膏はディスポーザブル製品であるので1患者1回限りの使用とすること

(7)歯周基本治療後に確認の歯周組織検査を行わずに補綴物の作製を行っている例がみられるので改めること

(8)補綴処置後のスケーリングの算定が認められたので改めること。

(9)SRPの算定誤りが認められたので改めること。

(10)補綴処置後の必要性の乏しいと思われるSRPが認められたので改めること。

(11)必要性の認められない歯周検査が認められたので改めること。

(12)歯周精密検査を行わず歯周外科手術を行っている例が認められたので改めること。

(13)歯周安定期治療開始後に再PCurの算定が認められたので改めること。

(14)暫間固定において、装着材料料の算定誤りがみられたので改めること

(15)不適切な歯周治療と並行する歯冠修復に係る治療がみられたので改めること。

(16)動揺度検査が未実施又は診療録への記載不備で算定要件を満たしていない歯周基本検査がみられたので改めること。

(17)プラークチャートの診療録への記載がなく算定要件を満たしていない歯周精密検査がみられたので改めること。

(18)スケーリングから次の歯周組織検査までの間隔が短く、歯科医学的に妥当・適切と認められないので改めること。

(19)不適切な歯周組織検査に基づいてスケーリング、SRPを行っていたので改めること。

(20)必要性の認められない暫間固定が行われていたので改めること。

(21)SRP実施後に歯周組織検査を実施せずに再SRPを算定していたので改める事

(22)実施していない口腔内写真検査の算定が見られたので改めること

(23)SRPの算定が実際に行われた日と違う日に算定されていたので厳に慎むこと。

(24)紛失している歯周組織検査用紙が見られたので的確に保管すること。

(25)歯周組織検査の検査手技の改善を図り的確に実施すること

(26)歯周外科手術における所見、手術内容、予後の診療録記載が乏しいので記載の充実を図ること。

(27)短期間に繰り返し実施されている必要性の認められないSRPが見られたので改めること。

(28)歯牙の欠損部位に算定されたSRPが見られたので改めること。

(29)不適切なスケーリング後に算定されたSRPが見られるので改めること。

(30)歯周組織検査の動揺度検査においては、1歯単位に検査結果を記載すること。

(31)同一部位に複数回の暫間固定、一顎に複数回の暫間固定の算定が見られるので改めること。

(32)誤って算定された暫間固定の修理が見られるので改めること。

(33)歯科医学的に誤って実施された歯周治療が見られたので改めること。

(34)必要性の乏しい歯周精密検査を行っている例が認められたので、検査の実施に当たっては妥当適切に行うように改めること。

(35)テンポラリークラウンを暫間固定とした請求が認められたので改めること。


13.検査

(1)スタディモデルを作製する場合に、義歯を入れた状態で印象採得されている例がみられたので改めること。

(2)スタディモデルにおいて検査結果の記載がみられないので改めること。

(3)妥当性を欠くチェックバイト検査がみられたので改めること。

(4)少数歯欠損の症例において顎運動関連検査を実施した場合には、患者の咬合状態、当該検査の必要性について記載すること。

(5)妥当性を欠くゴシックアーチ描記法の算定がみられたので改めること。

(6)電気的根管長測定検査において、同一歯に2回算定されている例がみられたので改めること。

(7)6歯以上のブリッジの平行測定において、作製された模型が保存されていないにも拘わらず(作業用模型の写真が保存されているのみで)算定されていたので改めること。

(8)5歯以下のブリッジの平行測定において、サベイヤーで平行関係を測定していないにも拘わらず、サベイヤーで平行関係を測定していたと診療録に記載されていたので厳に慎むこと。

(9)検査結果の記載がされていない電気的根管長測定検査が見られたので改めること。

(10)ブリッジの平行測定において、検査結果の記載が見られないので改めること。

(11)スタディモデルの保管方法が不適切であったので改めること。

(12)作業模型を平行測定用模型としている6歯以上のブリッジが認められたので改めること。

(13)6歯以上のブリッジの平行測定について、模型を紛失している例が認められたので改めること。

(14)誤って算定された細菌簡易培養検査が見られたので改めること。


14.歯科矯正

(1)歯科矯正管理料の算定における提供文書の記載内容が判読困難であるので改める事

(2)ステップⅡにおいて、3装置目以降であるにもかかわらず2装置目までの点数で算定している例がみられたので改めること。

(3)算定要件を満たさない顎口腔機能診断料がみられたので改めること。。

(4)歯科矯正管理料を算定する際に診療録及び患者への提供文書の記載を充実すること。

(5)装着料の加算点数を算定する際に力系に関するチャートの記載を充実すること。

(6)床装置の修理において破折部位、修理内容等の記載が見られないので改めること。

(7)マルチブラケット装置の調節がマルチブラケット装置及び保険医療材料料として算定されていたので改めること。


Ⅱ 請求事務等に係る事項


(1)非常勤保険医の届出漏れがみられたので、保険医の異動は速やかに届け出ること。保険医の退職に係る届出漏れが見られたので、保険医の異動は速やかに届け出ること。

(2)電子化加算の掲示について、内容が不適切であるので改めること。

(3)一部負担金を徴収すべき者から徴収していない例がみられたので改善すること。

(4)標榜診察時間の変更届出漏れがみられたので、速やかに届け出ること。

(5)被保険者証のコピーを保管している例が多数みられたので改めること。問診表に被保険者証のコピーを貼付している例がみられたので直ちに改善すること。

(6)実際に行われていないエックス線写真の請求がみられたので、厳に慎むこと。

(7)審査支払機関からの返戻・増減点通知については、診療関係書類として3年間保管するとともに、以後、誤請求のないよう活用すること。

(8)装着材料料の誤請求が見られたので改めること。

(9)誤って算定された有床義歯管理料と咬合機能困難加算が見られたので厳に慎むこと。

(10)診療録と診療報酬明細書の間で、患者氏名・合計点数について不一致が見られたので、突合・チェックを十分に行うこと

(11)自家診療にかかる一部負担金徴収額の診療録への記載が実態と異なっており不適切であるので改めること。

(12)個別の費用ごとに区分して記載した領収書が発行されていないので、直ちに改善すること。

(13)一部負担金徴収に係る日計表が鉛筆書きとなっていたので改めること。

(14)個別指導の実施に当たり、関係書類の未持参がみられたので指示されたものは、必ず持参すること。

(15)レセプトの作成において、初診日の記載がされていない例が見られたので改めること。

(16)レセプトの実日数の記載を適切に行うこと。

(17)一部負担金徴収について、誤りがみられたので適切に徴収すること。

(18)育成医療の公費負担者番号を診療録に記載せず、受給者証のコピーを保管している例が見られたので改めること。

(19)金属床による総義歯の提供の実施報告書について、実態と異なる報告がされていたので、速やかに変更報告書を提出すること。院内掲示を行っているが、届け出がなされていないので、徴収を行う場合には予め実施報告書を近畿厚生局長あて提出すること。

(20)未収の一部負担金について、診療録への記載が実態と異なっている例が見られるので改めること。

(21)笑気吸入鎮静法における麻酔薬剤等の保険請求は実際の使用量等に基づき適正に行うこと。

(22)補綴物維持管理料及びう蝕に罹患している患者の指導管理について院内掲示がされていないので速やかに掲示すること。


Ⅲ その他


・保険診療に関する諸規則や算定要件等の理解が十分でないことから、保険医として備えるべき知識について習得に努める必要がある。



患者さんとじっくりお話して、しっかりと治療して差し上げることが大事です。

カルテ記載にあまりに時間を取られるようになってしまいました。
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